โรคเบาหวาน Diabetes

กำเนิดเบาหวาน

โรคเบาหวาน มีหลักฐานปรากฏในกระดาษปาปิรุสของอียิปต์ ซึ่งเป็นหลักฐานลายลักษณ์อักษรที่เก่าแก่มากที่สุดชิ้นหนึ่ง จากการตรวจ พิสูจน์หลักฐานทางโบราณคดีพบว่ากระดาษที่บันทึกเกี่ยวกับเรื่องนี้นั้น มีอายุประมาณ 1,500 ปีก่อนคริสตกาล นั่นแสดงว่า “เบาหวาน” เป็นโรคที่เก่าแก่มาก

ต่อมาเมื่อประมาณคริสต์ศตวรรษที่ 1 มีการพบบันทึกของแพทย์ชาวกรีก ชื่อ “อารีอุส” ซึ่งได้บันทึกอาการของโรค ที่มีลักษณะของ การกัดกินเนื้อหนัง และมีการถ่ายปัสสาวะเป็นจำนวนมากในแต่ละครั้ง โดย “อารีอุส” ได้ตั้งชื่อโรคนี้ว่า diabetes insipidus ซึ่งปัจจุบันชื่อเรียกนี้จะหมายถึงโรค “เบาจืด”

เวลาผ่านไปอีกเกือบ 1,700 ปี ได้มีคำว่า mellitus เกิดขึ้น mellitus เป็นภาษาลาติน แปลว่า น้ำผึ้ง ซึ่งนำมาใช้เรียก โรคที่มีอาการ แบบเดียวกับ diabetes แต่ปัสสาวะมีรสหวาน ว่า “diabetes mellitus” ซึ่งแปลความหมายตามตัวว่า ปัสสาวะหวาน ต่อมาจึงเรียก เพียงสั้นๆ ว่า diabetes โดยหมายถึง “เบาหวาน”

ระบาดวิทยาของโรคเบาหวาน

โรคเบาหวานเป็นโรคที่พบบ่อย ในปี พ.ศ. 2537 มีการประมาณผู้ป่วยเบาหวานทั่วโลกไว้ราว 100 ล้านคน และจากหลักฐานที่เก็บได้ และรายงานในช่วง 10 ปี ที่ผ่านมา พบว่ามีอุบัติการณ์และอัตราความชุกของโรคเบาหวานสูงขึ้นอย่างมาก ได้มีรายงาน ในสหรัฐอเมริกา พบว่า ในปี พ.ศ. 2500 มีรายงานผู้ป่วย 1.5 ล้านคน ต่อมาในปี พ.ศ. 2541 มีรายงานผู้ป่วยถึง 10.5 ล้านคน โดยคาดว่าในปี พ.ศ. 2553 จะมีผู้ป่วยเบาหวานทั่วโลกอย่างน้อย 215 ล้านคน ปัญหาที่พบใน การรวบรวมอุบัติการณ์ และอัตราการชุกของโรคเบาหวาน คือ เกณฑ์การวิจัย กลุ่มประชากร และประชากรตัวอย่าง ซึ่งแตกต่างกันในแต่ละรายงาน การศึกษาทำให้ การรายงานค่อนข้างยุ่งยากค่อนข้าง สำหรับในประเทศไทยมีการศึกษา คือ อุบัติการณ์ และอัตราความชุกของ โรคเบาหวานค่อนข้างน้อยโดยพบว่า มีอัตราความชุกประมาณ 2.5 – 7 % ในกลุ่มประชากรผู้ใหญ่ และในผู้สูงอายุ มีอัตราความชุกประมาณ 13 – 15.3 % และคาดว่า มีแนวโน้มเช่นเดียวกัน การศึกษาทั่วโลก ที่พบอุบัติการณ์ และอัตรา ความชุกของโรคมากขึ้น ผู้ป่วยเบาหวานที่พบมักเป็นชนิดที่ 2 ,วัยกลางคน และจะมีความชุกมากขึ้น โดยพบว่าเพศชาย และเพศหญิงมีความชุกเท่า ๆ กัน

พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology)

ในคนปกติการที่ร่างกายสามารถใช้น้ำตาลกลูโคสได้ต้องอาศัยอินสุลินในการนำกลูโคสเข้าไปในเซลล์ อินซูลินมีความสำคัญ ในเมตาบอลิสมของกลูโคส กรดอะมิโน และกรดไขมัน โดยกระตุ้นปฏิกิริยา ในทางตรงกันข้าม อินซูลินมีฤทธิ์ ในการหยุด หรือ ยับยั้งปฏิกิริยา นอกจาก อินซูลิน จะเป็นฮอร์โมนที่จำเป็นใน การเปลี่ยนกลูโคสเป็นพลังงานแล้ว ยังเป็น ฮอร์โมน ที่จำเป็น ในเมตาบอลิสึมต่างๆ ดังนี้

1. สะสมพลังงานไว้ในร่างกายในรูปของไกลโคเจนและไขมัน
2. สร้างโปรตีนชนิดต่างๆ และยับยั้งการสลายโปรตีน
3. ไม่ให้โปรตีนเปลี่ยนเป็นน้ำตาลกลูโคส

การที่ร่างกายมีอินซูลินลดน้อยลงหรือไม่มีเลย จะทำให้คาร์โบไฮเดรตเมตาบอลิสึมไม่เป็นไปตามปกติ ระดับน้ำตาลในเลือด จะเพิ่มขึ้นกว่าปกติ (hyperglycemia) เมื่อระดับน้ำตาลในเลือดมากเกินกว่าที่ทิวบูลของไตจะดูดซึมกลับได้ เช่น เมื่อระดับน้ำตาล ในเลือดเกิน 150-180 มก/ดล น้ำตาลจะผ่านไตออกไปในปัสสาวะ (glucosuria) สภาวะนี้จะทำให้ผู้ป่วยถ่ายปัสสาวะมากขึ้น เนื่องจากน้ำตาลที่กรองผ่านไตจะดึงเอาน้ำออกไปด้วย เป็นผลให้มีการกระหายน้ำจึงดื่มน้ำมาก

เมื่อเซลล์ของร่างกายไม่ได้พลังงานจากเมตาบอลิสึมของคาร์โบไฮเดรตก็จำเป็นต้องใช้โปรตีนและไขมันแทน และจะมีสภาวะของ เมตาบอลิสึมเหมือนกับสภาวะอดอาหาร (starvation) ได้แก่

1. การสร้างโปรตีน ไขมันและไกลโคเจนลดน้อยลง
2. กรดอะมิโนในตับจะเปลี่ยนเป็นกลูโคส
3. เนื้อเยื่อไม่สามารถใช้กลูโคสเป็นพลังงาน
4. มีการเคลื่อนตัวของไขมันจากแหล่งเก็บไขมัน ทำให้มีระดับไขมันในเลือดมากขึ้น ได้แก่ total fat , cholesterol , triglycerides , และFFA (Free fatty acid)
5. เกิดภาวะคีโตอะซิโดซิส (ketoacidosis)
6. ฮอร์โมนต่างๆ จะถูกปล่อยออกมา ได้แก่ กลูคากอน growth hormone คอร์ติโซน และ catecholamine

การเปลี่ยนแปลงในเมตาบอลิสึมเหล่านี้ทำให้ร่างกายอยู่ในภาวะคาตาบอลิค (catabolic) เพราะมีการเสีย ไกลโคเจน glykogen โปรตีนและไขมัน เกิดภาวะขาดดุลสารน้ำและ อีเล็คโทรลัยต์ ภาวะคีโตอะซิโดซิส และการมีคีโตนในปัสสาวะ (ketonuria) จะทำให้อาการของโรคเลวลง คีโตนที่ถูกขับออกทางปัสสาวะจะดึงสารต่างๆ ได้แก่ Na+, K+, NH4++ ออกไปด้วย ทำให้ร่างกายเสียน้ำและอีเล็คโทรลัยต์ ถ้าไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้องภาวะเลือดเป็นกรด (acidosis) จะมากขึ้น การรู้สติ (consciousness) ลดลงเรื่อยๆ จนในที่สุดไม่รู้สึกตัวเลย สาเหตุของการหมดสติเกิดจากหลายสาเหตุเช่น ภาวะเลือดเป็นกรด hyperosmolality , สมองขาดน้ำและขาดออกซิเจน เป็นต้น

สาเหตุของเบาหวาน

ต่อมาเกือบ 300 ปีจึงเริ่มมีการตั้งข้อสังเกตุว่า “ตับอ่อน” น่าจะมีส่วนเกี่ยวข้องกับโรคนี้ จากการศึกษาของ Paul Langerhans นักศึกษาแพทย์ชาวเยอรมัน ที่พบกลุ่มเซลล์ชนิดพิเศษกระจายตัวอยู่ในจับอ่อนลักษณะคล้ายหมู่เกาะที่กระจายอยู่ จึงเรียกกลุ่มเซลล์นี้ว่า island หรือ islets ซึ่งแปลว่าหมู่เกาะ ต่อมาในวงการแพทย์จึงเรียกกลุ่มเซลล์นี้ตามชื่อผู้ค้นพบว่า lslets of Langerhans

ในปี ค.ศ.1922 F.G.Banting นักวิทยาศาสตร์ชาวแคนาดาและ C.H.Best ผู้ช่วยได้ศึกษาเรื่องของกลุ่มเซลล์ lslets of Langerhans ในตับอ่อน พบว่าเซลล์ดังกล่าว ทำหน้าที่สร้างฮอร์โมนบางอย่าง และฮอร์โมนชนิดนั้น ทำหน้าที่เปลี่ยนน้ำตาล ในร่างกายให้กลายเป็นความร้อน และพลังงาน Banting และ Best เรียกฮอร์โมนที่ค้นพบนี้ว่า lnsulin มาจากภาษาลาตินว่า insula ซึ่งหมายถึง เกาะ และนั่นเป็นครั้งแรก ที่วงการแพทย์รู้จักกับ “ฮอร์โมนอินซูลิน” และเป็นจุดเริ่มต้นของการคลำทางเข้าหา สาเหตุของโรคเบาหวาน โดยเริ่มจากตับอ่อนและอินซูลิน

ตับอ่อนและอินซูลิน

ตับอ่อน เป็นต่อมขนาดใหญ่ที่อยู่หลัง กระเพาะอาหารทำหน้าที่สร้าง สารที่จำเป็นต่อร่างกายหลายชนิด รวมทั้งกลูคากอนและอินซูลิน ซึ่งเป็นฮอร์โมน 2 ตัวที่เกี่ยวข้องกับการสร้างพลังงานของร่างกาย

ฮอร์โมนกลูคากอน เป็นฮอร์โมนที่ผลิตจากกลุ่มเซลล์อัลฟาในตับอ่อน มีหน้าที่สลายไกลโคเจนที่ร่างกายสะสมไว้ให้ออกมาเป็นน้ำตาลเพื่อเพิ่มปริมาณระดับน้ำตาลในเลือด

ฮอร์โมนอินซูลิน เป็นฮอร์โมนที่ผลิตจากกลุ่มเซลล์เบต้า ในตับอ่อนมีหน้าที่นำน้ำตาลจากกระแสเลือดเข้าสู่เซลล์ต่างๆ ของร่างกาย มีผลทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดลดลง

ตับอ่อนและอินซูลินทำหน้าที่

ร่างกายของเราประกอบด้วยเซลล์เล็กๆ หลายล้านเซลล์ซึ่งทุกเซลล์ก็ต้องการพลังงานเพื่อใช้ในการทำงานตามหน้าที่ของตัวเอง พลังงานที่ใช้นั้นได้รับมาจากอาหารที่บริโภคในแต่ละวัน แต่การที่จะเปลี่ยนอาหารชิ้นใหญ่ๆ ให้กลายเป็นพลังงานได้นั้นต้องผ่านกระบวนการย่อยสลายหรือแปรสภาพให้กลายเป็นสารอาหารที่เซลล์สามารถนำไปใช้ได้

อาหารที่ย่อยแล้วจะมีโมเลกุลเล็กๆ ของน้ำตาลที่เรียกว่า “กลูโคส” อยู่ด้วย กลูโคสเป็นสารอาหารที่ร่างกายสามารถดูดซึมผ่านผนังลำไส้เข้าสู่เส้นเลือดเพื่อส่งไปเลี้ยงอวัยวะส่วนต่างๆ ของร่างกายได้ โดยอาศัยฮอร์โมนอินซูลินเป็นตัวนำ อินซูลินจึงทำหน้าที่คล้าย “นายทวาร” ที่เคยเปิดประตูให้กลูโคสเข้าไปสู้เซลล์

กลูโคสที่เหลือใช้ร่างกายจะนำไปเก็บสะสมไว้ที่ตับหรือกล้ามเนื้อ ในรูปของไกลโคเจน เมื่อภาวะร่างกายไม่สมดุล มีปริมาณน้ำตาล ในเลือดต่ำกว่าปกติ ร่างกายจะสั่งการให้นำไกลโคเจนออกมาจากคลังที่เก็บไว้ เปลี่ยนกลับให้เป็น “กลูโคส” เพื่อใช้งาน ซึ่งในขั้นตอนนี้ต้องอาศัย การทำงานของฮอร์โมนอีกชนิดหนึ่ง ที่ผลิตจากตับอ่อนเช่นเดียวกัน นั่นคือ “ฮอร์โมนกลูคากอน”

ตับอ่อนจึงมีหน้าที่ผลิตฮอร์โมน 2 ชนิดนี้ เพื่อให้ทำงานประสานกันและยังทำหน้าที่ควบคุมปริมาณการผลิตให้มีปริมาณพอๆ กัน เพื่อรักษาสมดุลของน้ำตาลในเลือดในบุคคลปกติ ตับอ่อนจะทำหน้าที่ผลิตฮอร์โมนทั้งสองชนิดอย่างต่อเนื่องตลองเวลา

แต่สำหรับผู้ที่ป่วยเป็นโรคเบาหวานนั้น การทำงานของตับอ่อนในการผลิตฮอร์โมนอินซูลินจะบกพร่อง ซึ่งอาจเกิดจาก การที่ตับอ่อน ไม่สามารถผลิตอินซูลินได้อย่างเพียงพอ หรือผลิตอินซูลินได้แต่อินซูลินนั้นไม่ปกติภาวะเช่นนี้ก็จะ ทำให้ไม่สามารถควบคุม ระดับน้ำตาล ในเลือดได้ เนื่องจากการทำงานระหว่างฮอร์โมนอินซูลินและกลูคากอนเสียสมดุลไป ผลที่เกิดขึ้นคือ การมีน้ำตาล ตกค้าง ในเลือด ซึ่งกระทบไปถึงไตที่ทำหน้าที่กรองของเสียทำให้ไตต้องทำงานหนักขึ้น และไม่สามารถกรองเอาน้ำตาลออกจาก ปัสสาวะได้หมดทำให้มีน้ำตาลปนมากับ ปัสสาวะปัสสาวะจึงมีรสหวานเป็นที่มาของการเกิดโรค “เบาหวาน”

ประเภทของเบาหวาน

การแบ่งประเภทของเบาหวานจะแบ่งโดยการเอาสาเหตุของการเกิดโรคเป็นเกณฑ์ เพื่อผลการรักษา ที่ถูกต้องซึ่ง ภาวะที่เกิดเบาหวาน มี 2 กรณี คือ กรณีที่ตับอ่อนไม่สร้างอินซูลิน ได้เลยกับกรณีที่ยังมีการผลิตอินซูลินอยู่บ้างแต่ไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย

โรคเบาหวานแบ่งออกเป็น 2 ชนิดใหญ่ๆ ได้แก่

- เบาหวานชนิดที่ 1 คือเบาหวานชนิดที่พึ่งอินซูลิน (Insulin Dependent Diabetes)

- เบาหวานชนิดที่ 2 คือเบาหวานชนิดที่ไม่พึ่งอินซูลิน (Non-Insulin Dependent Diabetes)

เบาหวานชนิดที่ 1 คือเบาหวานชนิดที่พึ่งอินซูลิน (Insulin Dependent Diabetes)

เบาหวานชนิดที่พึ่งอินซูลินนี้ บางครั้งเรียกว่า “เบาหวานในเด็ก” เพราะมักเกิดขึ้นกับผู้ที่มีอายุน้อยคือ เด็กและวัยรุ่น เบาหวานชนิดนี้ เกิดจากการที่ร่างกายเกิดภาวะขาดอินซูลินโดยสิ้นเชิงอันเป็นผลมาจากการที่ตับอ่อนไม่สามารถผลิตอินซูลินได้ เนื่องจากเซลล์ที่ทำ หน้าที่สร้างฮอร์โมนอินซูลินนั้นผิดปกติโดยสาเหตุมาจากการติดเชื้อไวรัส หรือความผิดปกติของ ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ที่สร้างภูมิคุ้มกันขึ้นมาต่อต้านกันเอง

เมื่อร่างกายเกิดภาวะขาดอินซูลิน น้ำตาลก็ไม่สามารถเข้าไปในเซลล์เพื่อให้พลังงานได้ จึงตกค้างในเลือดจน เกิดภาวะปริมาณน้ำตาล ในเลือดสูง ส่วนเซลล์เมื่อไม่ได้รับน้ำตาลก็ต้องหา แหล่งพลังงานใหม่มาทดแทน จึงหันไปย่อยสลายไขมัน และโปรตีน เพื่อให้ได้ พลังงาน กระบวนการสลายไขมัน ในระบบนี้จะทำให้เกิด สารคีโตน (Ketoacidosis) ซึ่งมีฤทธิ์เป็นกรด และเป็นพิษต่อร่างกาย ออกมาด้วย

ปกติการย่อยสลายไขมันและโปรตีน จะเกิดอย่างช้าๆ ทำให้สารคีโตนในร่างกายอยู่ในปริมาณที่ควบคุมได้ แต่ในกรณีของผู้ป่วย เบาหวานชนิดนี้ อัตราการสลายไขมันจะเกิดขึ้นเร็วมาก ทำให้มีสารคีโตนคั่งค้างอยู่ในเลือด จึงเกิดภาวะการคั่งในเลือดของสารคีโตน (Diabetes Ketoacidosis)

อาการของภาวะกรดคั่งในเลือดจากสารคีโตนนั้น คือ หายใจหอบลึก เมื่อหายใจออกมาจะมีกลิ่นเหมือนผลไม้ ชีพจรเต้นเร็ว คลื่นไส้-อาเจียน ระดับความรู้สึกตัวจะค่อยๆ ลดลง ถ้าไม่ได้รักษาอย่างทันท่วงทีจะช็อกหมดสติจากภาวะกรดคั่งในเลือดได้ อาการที่เกิดขึ้นนี้มักเป็นอย่างรุนแรงและเกิดขึ้นโดยกะทันหัน

เบาหวานชนิดที่ 2 คือเบาหวานชนิดที่ไม่พึ่งอินซูลิน (Non-Insulin Dependent Diabetes)

เบาหวานชนิดที่ไม่พึ่งอินซูลินหรือที่รู้จักกันว่าเป็น “เบาหวานในผู้ใหญ่” เนื่องจากพบได้บ่อยในผู้สูงอายุที่มีอายุมากกว่า 40 ปีขึ้นไป และจะมีอัตราการป่วยที่เพิ่มขึ้นตามสัดส่วนอายุ โดยผู้สูงอายุที่มีอายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไป จะพบว่าเป็นโรคเบาหวานประมาณร้อยละ 10

นอกจากอายุแล้วกรรมพันธุ์ก็เป็นอีกปัจจัยหนึ่งที่มีผลต่อการเป็นเบาหวานชนิดนี้ โดยเฉพาะผู้ที่มีญาติสายตรง เป็นเบาหวาน และเมื่ออายุมากขึ้นโอกาสที่จะเป็นโรคเบาหวานก็ยิ่งสูงขึ้น จึงควรใส่ใจดูแลและระมัดระวังตัวเองมากเป็นพิเศษ

เบาหวานชนิดที่ 2 นี้ แม้ตับอ่อนจะยังสร้างอินซูลินได้ แต่ปริมาณที่ได้ก็ไม่เพียงพอต่อความต้องการ หรืออีกกรณีหนึ่ง อาจเกิดจาก เซลล์ร่างกายต่อต้าน การทำงานของอินซูลิน นั่นแสดงว่าตับอ่อน ยังสามารถผลิตอินซูลินได้อยู่ ภาวะเช่นนี้จึงไม่ได้ ทำให้ร่างกาย ขาดอินซูลินโดยสิ้นเชิงเหมือนผู้ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ฉะนั้นผู้ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 บางรายจึงอาจไม่มี อาการแสดงออก ของโรคเลย หรืออาจจะมีอาการแบบค่อยเป็นค่อยไป จนถึงขั้นแสดงอาการรุนแรงหรือโคม่า หมดสติและเสียชีวิตได้

สาเหตุของการหมดสติของผู้ป่วยเบาหวานชนิดนี้ไม่ได้เกิดจากภาวะกรดคั่งในเลือด แต่จะเกิดจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูงมาก ทำให้ร่างกายพยายามขับน้ำตาลออกมา ทางปัสสาวะจนทำให้ผู้ป่วยเสียน้ำมาก เมื่อร่างกายเกิดภาวะขาดน้ำไต ก็ทำงานลดลง เป็นผลให้น้ำตาลในเลือดสูงขึ้นอีกเพราะ ร่างกายไม่สามารถขับออกไปได้ ผู้ป่วยก็จะหมดความรู้สึกลงเรื่อยๆ จนหมดสติไป

เบาหวานชนิดที่ 2 นี้ มักพบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย จนบางครั้งอาจทำให้หลายคนเข้าใจผิดคิดว่าเป็นภาวะหมดประจำเดือน จึงปล่อยปละละเลยไม่มาพบแพทย์เพราะไม่คาดคิดว่าจะมีอันตรายร้ายแรง กว่าจะเข้ารับการตรวจอาการก็เป็นมากเสียแล้ว ดังนั้นผู้ที่มีอายุเกิน 40 ปี จึงควรเข้ารับการตรวจสุขภาพที่โรงพยาบาลอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง โดยยึดถือเป็นกฎสุขภาพที่จำเป็นต้องปฏิบัติ

ตารางเปรียบเทียบเบาหวานประเภทที่ 1 และประเภทที่ 2

	เบาหวานประเภทที่ 1	เบาหวานประเภทที่ 2
กลุ่มอายุ	มักเกิดกับผู้มีอายุน้อยกว่า 40ปี	มักเกิดกับผู้มีอายุ 40 ปี ขึ้นไป
น้ำหนักตัว	ผอม	อ้วน
การทำงานของตับอ่อน	ไม่สามารถผลิตอินซูลินได้	-     สามารถผลิตอินซูลินได้บ้าง -     ผลิตได้ปกติแต่อินซูลินไม่มีประสิทธิภาพ -     เซลล์ร่างกายต่อต้านอินซูลิน
การแสดงออกของอาการ	เกิดอาการรุนแรง	-     ไม่มีอาการเลย -     มีอาการเล็กน้อย -     อาการรุนแรง จนช็อกหมดสติได้
การรักษา	เพิ่มปริมาณอินซูลินในร่างกาย	อาจใช้การควบคุมอาหารได้

ภาวะเริ่มเกิดเป็นเบาหวานในขณะตั้งครรภ์

ภาวะเบาหวานในขณะตั้งครรภ์ พบในมารดาที่เป็นเบาหวานมาก่อนตั้งครรภ์ (ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 หรือพบในมารดาที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational diabetes mellitus, GDM)

เบาหวานที่เกิดขึ้นขณะตั้งครรภ์ (GDM) เป็นภาวะที่มี carbohydrate intolerance ที่ตรวจพบเป็นครั้งแรกระหว่างการตั้งครรภ์ ความซุกของเบาหวานที่เกิดในขณะตั้งครรภ์เป็นประมาณ 10 เท่าของเบาหวาน ก่อนการตั้งครรภ์และมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดเบาหวานชนิดที่ 2 ในภายหลังได้ถึงครึ่งหนึ่งหรือมากกว่า จากการติดตามใน ระยะยาวอุบัติการณ์ของการพบเบาหวานในขณะตั้งครรภ์เท่ากับ 2-12% โดยส่วนใหญ่เป็นเบาหวานที่เกิดขึ้นในขณะตั้งครรภ์ อุบัติการณ์ของเบาหวานที่เกิดในขณะตั้งครรภ์ในประเทศไทยเท่ากับ 0.89-2%

โดยทั่วไปแล้ว ขณะที่ตั้งครรภ์มีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญในขบวนการ homeostasis ของmetabolic fuels มีภาวะ insulin resistance มากขึ้น โดยเป็นผลจากการเพิ่มขึ้นของฮอร์โมนที่มีฤทธิ์ต้านฤทธิ์ของอินซูลินระหว่างการตั้งครรภ์ ได้แก่ human placental lactogen, progesterone, prolactin ทำให้เกิดเป็นเบาหวานในขณะตั้งครรภ์ในสตรีกลุ่มหนึ่ง

ระยะของโรคเบาหวาน

การแบ่งระยะของโรคเบาหวานออกเป็น 4 ระยะคือ

1. ระยะนำของโรคเบาหวาน (Prediabetes หรือ Potential diabetes)
2. ระยะที่เป็นเบาหวานแล้ว แต่ยังไม่มีอาการ (Subclimical diabetes)
3. ระยะที่ตรวจพบได้ทางเคมี (Chemical หรือ Latent diabetes)
4. ระยะที่มีอาการแจ้งชัดแล้ว (Clinical หรือ Overt diabetes)

ระยะที่ 1 ระยะนำของโรคเบาหวาน หมายถึงระยะตั้งแต่เกิดจนถึงระยะเริ่มเป็นโรคเบาหวาน ฉะนั้นระยะนี้จะไม่ตรวจพบอะไรทั้งสิ้นเพราะยังไม่ได้เป็นโรค แต่ที่จัดไว้ก็โดยมีหลักฐานว่า ผู้ที่เข้าอยู่ในข่ายต่อไปนี้มัดเกิดเป็นโรคเบาหวานได้ง่าย จะเป็นเครื่องเตือนให้หมั่นระวังตัวไว้เป็นพิเศษ ดังนี้

1. ลูกแฝด ที่อีกคนหนึ่งเป็นเบาหวานแล้ว
2. ลูกที่พ่อหรือแม่เป็นโรคเบาหวาน
3. ลูกที่คลอดออกมาน้ำหนักเกิน 10 ปอนด์ (4,500 กรัม)
4. สตรีที่คลอดบุตรน้ำหนักเกิน 10 ปอนด์ หรือที่แท้งลูกบ่อยๆ โดยไม่ทราบสาเหตุ
5. คนที่อ้วน

ระยะที่ 2 ระยะที่เป็นแต่ยังไม่มีอาการ ระยะนี้จะเริ่มมีการทำงานของไอส์เล็ทเซ็ลล์ในตับอ่อนหย่อนสมรรถภาพเมื่ออยู่ในภาวะการเครียด เช่นการตั้งครรภ์หรือเมื่อได้รับฮอร์โมนจำพวกคอร์ติโกสตีรอยด์ แต่การตรวจด้วยวิธีธรรมดายังไม่พบ ส่วนการตรวจพิเศษเช่นการตรวจซินแอลบูมินแอนตาโกนิสท์ซึ่งคอยต่อต้านฤทธิ์ของอินซูลินจะพบว่าเพิ่มกว่าปกติ แต่ที่ตรวจสอบได้ง่ายกว่าคือการทดสอบความทนทานของกลูโคสด้วยคอร์ตินโซนมักจะพบว่าผิดปกติ พวกที่เป็นเบาหวานระยะนี้อาจเป็นปกติหากสาเหตุที่กล่าวมาหมดไปก็ได้หรืออาจเข้าสู่ระยะที่ 3

ระยะที่ 3 ระยะที่ตรวจพบได้ทางเคมี ระยะนี้จะไม่แสดงอาการแต่วินิจฉัยได้ทางเคมีอย่างง่ายๆ ได้แก่การทดสอบความทนทานของกลูโคสซึ่งจะพบว่าผิดปกติ ส่วนน้ำตาลในเลือดตอนก่อนอาหารเช้านั้นอาจยังคงปกติหรือสูงกว่าเพียงเล็กน้อย

ระยะที่ 4 ระยะที่มีอาการแจ้งชัดแล้ว ระยะนี้เป็นระยะที่ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะมาหาแพทย์ โดยมีอาการต่างๆ แสดงให้ทราบหรือสงสัยจึงได้ทำการตรวจเลือดหรือปัสสาวะแล้วพบว่าเป็นเบาหวาน

อาการของโรคเบาหวาน

อาการสำคัญของโรคเบาหวาน คือ

1. คนที่มีอาการผิดปกติต่อไปนี้

- ปัสสาวะบ่อยและมีน้ำปัสสาวะมากกว่าปกติ (เพราะน้ำตาลที่ออกไปกับปัสสาวะดึงน้ำตามไปด้วย) และอาจสังเกตว่ามดขึ้น (แต่การที่มดขึ้นไม่ได้แปลว่าเป็นเบาหวานเสมอไปเพราะบางทีมดอาจหิวน้ำ
- หิวน้ำบ่อยและดื่มน้ำมาก (เพราะปัสสาวะออกมามาก)
- อ่อนเพลีย แต่ผอมลงทั้งๆ ที่กินอาหารมากกว่าธรรมดา
- คนที่เป็นเบาหวานอาจเป็นฝีบ่อยๆ โดยเฉพาะถ้าเป็นฝีฝักบัว (เป็นฝีหลายหัวมักขึ้นที่หลังหรือต้นคอ) ต้องรีบตรวจว่าเป็นเบาหวานหรือไม่
- บางคนมีอาการคันตามตัวโดยไม่ปรากฏสาเหตุ (ต้องสังเกตดูว่าไม่ใช่คันจากผดผื่นคัน) หรือคันที่ช่องคลอดมาก
- ตามัวลงทุกทีหรือต้องเปลี่ยนแว่นสายตาบ่อยๆ
- ชา ปวดแสบปวดร้อนตามปลายมือและปลายเท้า

2. คนที่มีโอกาสเสี่ยงต่อการเป็นโรคเบาหวานสูงกว่าคนปกติ

- พ่อแม่หรือพี่น้องท้องเดียวกันเป็นเบาหวาน
- กำลังตั้งครรภ์ (มักตรวจหาเบาหวานให้กับผู้หญิงที่ตั้งครรภ์ทุกคน)
- เคยคลอดลูกหนักเกิน 4 กิโลกรัม (น้ำหนักแรกคลอด) หรือเคยมีครรภ์ผิดปกติหรือคลอดลูกผิดปกติ
- อ้วนมากๆ

ปัจจัยเหล่านี้บางอย่างเราอาจป้องกันได้ โดยเฉพาะเรื่องอ้วนถ้าเรามีพันธุ์เป็นเบาหวานอยู่แล้ว ยิ่งต้องให้ความสำคัญกับเรื่องนี้มาก พยายามอย่าให้อ้วน

โอกาสของการเป็นเบาหวาน

โรคเบาหวานมีสาเหตุหลายประการ ได้แก่

1. พันธุ์กรรม

สาเหตุหลักของผู้ป่วยเบาหวานคือ พันธุ์กรรม พบว่าประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วยโรคเบาหวานมีประวัติญาติเป็นเบาหวาน ลักษณะยีนของการเป็นเบาหวานเป็นลักษณะทางพันธุ์กรรมที่สืบทอดกันผ่านโครโมโซมในนิวเครียสของเซลล์ เช่นเดียวกับการสืบทอดของพันธุ์กรรมอื่นๆ เช่น หน้าตา รูปร่าง สีของดวงตาและการเป็นโรคต่างๆ

2. ความอ้วน

ความอ้วนเป็นอีกสาเหตุหนึ่งของการเกิดโรคเบาหวานเนื่องจากจะทำให้เซลล์ของร่างกายตอบสนองต่อฮอร์โมนอินซูลินลดน้อยลง อินซูลินจึงไม่สามารถพาน้ำตาลเข้าสู่เซลล์ได้ดีเหมือนเดิม จนกลายมาเป็นภาวะขาดน้ำตาลในเลือดสูง

3. อายุ

เมื่ออายุมากขึ้นอวัยวะต่างๆ ย่อมต้องเสื่อมลง รวมทั้งตับอ่อนที่มีหน้าที่สังเคราะห์และผลิตฮอร์โมนอินซูลิน ก็จะทำหน้าที่ได้ลดลงจึงเป็นสาเหตุหนึ่งของโรคเบาหวาน

4. ตับอ่อนไม่สมบูรณ์

อีกสาเหตุหนึ่งของเบาหวานอาจเกิดจากการที่ตับอ่อนได้รับการกระทบกระเทือนหรือเกิดอุบัติเหตุที่มีผลกระทบต่อตับอ่อน รวมทั้งอาจเกิดจากโรค เช่น ตับอ่อนอักเสบเรื้อรังจากการดื่มสุรามากเกินไป ซึ่งมีความจำเป็นต้องผ่าตัดเอาบางส่วนของตับอ่อนออก หากบุคคลนั้นมีแนวโน้มว่าจะเป็นเบาหวานอยู่แล้ว เมื่อตกอยู่ในภาวะนี้ก็จะแสดงอาการของโรคเบาหวานได้เร็วขึ้น

5. การติดเชื้อไวรัสบางชนิด

เชื้อไวรัสบางชนิด เมื่อเข้าสู่ร่างกายแล้วมีผลข้างเคียงในการเกิดโรคเบาหวาน เช่น คางทูม หัดเยอรมัน

6. ยาบางชนิด

ยาบางชนิดก็มีผลต่อการเกิดโรคเบาหวานเช่นเดียวกัน เช่น ยาขับปัสสาวะ ยาคุมกำเนิด เนื่องจากทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นได้ จึงควรปรึกษาแพทย์ก่อนใช้ยา โดยเฉพาะเมื่อต้องใช้ยาติดต่อกันนานๆ

7. ภาวะการตั้งครรภ์

เนื่องจากฮอร์โมนหลายชนิดที่รกสังเคราะห์ขึ้นมานั้น มีผลยับยั้งการทำงานของฮอร์โมนอินซูลิน ผู้ที่ตั้งครรภ์จึงเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวาน โดยเฉพาะผู้ที่มียีนเบาหวานอยู่ในร่างกายและภาวะเบาหวานแทรกซ้อนในระหว่างตั้งครรภ์เป็นอันตรายอย่างมาก จึงต้องได้รับการดูแลจากแพทย์อย่างใกล้ชิด

การตรวจหาเบาหวาน

การตรวจหาเบาหวานนั้น ทำได้ด้วยการตรวจทางแล็บ โดยแพทย์จะสั่งเจาะเลือดและเก็บปัสสาวะเพื่อนำไปวิเคราะห์ ซึ่งโดยทั่วไปจะเป็นการตรวจหาน้ำตาลและวัดระดับไขมันในเลือด ตรวจระดับน้ำตาลในปัสสาวะและตรวจระดับฮีโมโกบิน เอ วัน ซี

- ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด

การตรวจระดับน้ำตาลในเลือดนั้นเป็นวิธีที่จะทำให้เราทราบได้อย่างชัดเจนว่ามีระดับน้ำตาลสูงเพียงใด ซึ่งทำให้ทราบว่าเป็นเบาหวานหรือไม่ค่อนข้างที่จะแน่นอน

ในคนปกติระดับน้ำตาลในเลือดจะคงที่ คือประมาณ 80-110 มิลลิกรัม/เดซิลิตร โดยระดับน้ำตาลก่อนรับประทานอาหารเช้าจะมีค่าประมาณ 70-115 มิลลิกรัม/เดซิลิตร เมื่อรับประทานอาหาร อาหารจะถูกย่อยสลายเป็นน้ำตาลกลูโคสและถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือด ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นแต่จะไม่เกิน 140 มิลลิกรัม/เดซิลิตร หลังรับประทานอาหารเช้าแล้ว 2 ชั่วโมง แต่หากตรวจพบระดับน้ำตาลที่สูงเกิน 140 มิลลิกรัม/เดซิลิตร อย่างน้อย 2 ครั้งขึ้นไปก็จะถือว่าผู้นั้นเป็น “เบาหวาน”

- ตรวจระดับน้ำตาลในปัสสาวะ

กรณีที่ตรวจวัดระดับน้ำตาลในปัสสาวะและพบว่ามีน้ำตาลปนออกด้วยนั้น ย่อยแสดงว่าผู้นั้นป่วยเป็นโรคเบาหวาน โดยดูประกอบกับการมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่า 180-200 มิลลิกรัม/เดซิลิตร เหตุที่เป็นเช่นนี้เนื่องจากไตของคนเรามีความสามารถกรองน้ำตาลได้ประมาณ 180-200 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ฉะนั้นหากร่างกายมีน้ำตาลในเลือดสูงกว่าระดับนี้ ไตก็จะไม่สามารถกรองน้ำตาลเอาไว้ได้น้ำตาลส่วนที่เกินออกมาเหล่านั้นก็จะถูกขับออกมากับปัสสาวะ ซึ่งตรวจพบได้โดยการทดสอบทางแล็บ

- ตรวจระดับไขมันในเลือด

การตรวจเลือดนั้น นอกจากวัดระดับน้ำตาลในเลือดแล้วยังต้องตรวจวัดระดับของโคเลสเตอรอลและไตรกลีเซอไรด์ ว่ามีปริมาณสูงเกินไปหรือไม่ร่วมด้วย

- ตรวจหา ฮีโมโกบิน เอ วัน ซี (Hb A1 C)

คือการตรวจจำนวนน้ำตาลที่จับอยู่กับฮีโมโกบินซึ่งเป็นสารโปรตีนชนิดหนึ่งในเม็ดเลือดแดงมีหน้าที่นำออกซิเจนเข้าสู่เซลล์ การตรวจด้วยวิธีนี้จะใช้หลังการรักษาแล้วเพื่อตรวจผลของการควบคุมโรคมากกว่าตรวจเพื่อหาโรค

การตรวจโรคเบาหวานด้วยกรรมวิธีต่างๆ เหล่านี้ หากได้ผลชัดเจนแล้วว่าผู้รับการตรวจป่วยเป็นเบาหวาน ผู้ป่วยจะได้รับคำแนะนำให้มาตรวจวัดน้ำตาลในเลือดและตรวจปัสสาวะเป็นประจำ สำหรับเบาหวานชนิดที่ 1 และ 2 ที่ต้องพึ่งอินซูลินนั้นควรได้รับการตรวจอย่างน้อยปีละ 4 ครั้ง หากเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 แบบไม่ต้องพึ่งอินซูลินควรเข้ารับการตรวจปีละ 2 ครั้ง

กรณีที่ป่วยเป็นโรคเบาหวานในภาวะที่ควบคุมได้ยากหรือมีโรคแทรกซ้อนควรได้รับการตรวจทุกๆ 2 สัปดาห์ หากอยู่ระหว่างช่วงตั้งครรภ์และเป็นเบาหวานควรตรวจปริมาณฮีโมโกลบิน เอ วัน ซี (Hb A1 C) ทุกๆ 1-2 เดือนเพื่อบอกปริมาณน้ำตาลในเลือดว่าอยู่ในภาวะที่เป็นอันตรายหรือไม่

Glucose tolerance test (GTT)

การตรวจด้วย GTT มักทำในเด็กที่ยังไม่มีอาการของโรคเบาหวานชัดเจน ตรวจเลือดหาระดับน้ำตาลหลังงดอาหารกับการตรวจปัสสาวะยังไม่พบความผิดปกติ GTT มักทำในเด็กที่มีครอบครัวที่มีบิดาหรือมารดาเป็นโรคเบาหวานหรือตรวจฝาแฝดเหมือน (identical twins) ที่คนหนึ่งเป็นโรคเบาหวานแล้ว

วิธีทำ Glucose tolerance test (GTT)

ก่อนทำการทดสอบ 3 วัน ควรรับประทานอาหารที่มีคาร์โบฮัยเดรตร้อยละ 50 ไขมันร้อยละ 35 และโปรตีนร้อยละ 15 เพื่อให้มีการสะสมของกลัยโคเจน ในตับให้เพียงพอ ก่อนทำการทดสอบจะต้องงดอาหารเป็นเวลา 14 – 18 ชั่วโมง การทำ GTT มี 2 วิธีคือ

1. Oral GTT (OGTT) ขนาดของกลูโคสที่ให้รับประทานเพื่อการทำ GTT มีดังนี้คือ

อายุ จำนวนกลูโคส/น้ำหนักตัว

0-18 เดือน 208 กรัม/กก.

1.5-3 ปี 2 กรัม/กก.

3-12 ปี 1.75 กรัม/กก.

12 ปีขึ้นไป 1.25 กรัม/กก.

เจาะเลือดหาน้ำตาลก่อนรับประทานกลูโคสและหลังรับประทานกลูโคส 0.5 , 1 ,1.5 , 2 , 3 ชั่วโมงตามลำดับ พร้อมทั้งเก็บปัสสาวะด้วยเพื่อตรวจหากลูโคส ในคนปกติระดับน้ำตาลจะลดลงเท่าระดับน้ำตาลเมื่องดอาหารภายในเวลา 2 ชั่วโมง

2. Intravenous glucose tolerance test ใช้ในกรณีที่ไม่สามารถรับประทานน้ำตาลได้ทางปาก เช่น อาเจียนและใช้ในบุคคลที่มีการดูดซึมกลูโคสไม่ดี

การรักษาโรคเบาหวาน

ปัจจุบันโรคเบาหวานมีแนวทางการรักษา 4 แนวทางประกอบกันคือ

1. การฉีดอินซูลินเข้าสู่ร่างกายโดยตรง
2. การใช้ยาเม็ดควบคุมน้ำตาลในกระแสเลือด
3. การควบคุมอาหาร
4. การออกกำลังกาย

การรักษาโดยการฉีดอินซูลิน

การใช้อินซูลินในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1

เบาหวานชนิดที่ 1 มีสาเหตุมาจากการที่ร่างกายไม่สามารถสร้างอินซูลินได้อย่างเพียงพอ ฉะนั้นเมื่ออินซูลินที่ทำหน้าที่ควบคุมระดับน้ำตาลกลูโคสในเลือดมีน้อย ระดับน้ำตาลในเลือดจึงเพิ่มมากขึ้น จนถึงขีดอันตรายและอาจทำให้เกิดภาวะเส้นเลือดแตกหรือเกิดอันตรายต่ออวัยวะต่างๆ

การรักษาเบาหวานชนิดที่ 1 จำเป็นต้องให้อินซูลินเข้าสู่ร่างกายโดยตรง ผู้ป่วยจึงต้องเรียนรู้วิธีการเพิ่มปริมาณอินซูลินในร่างกายด้วยตนเอง เพื่อให้สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้อย่างทันท่วงที

โดยทั่วไปแพทย์มักกำหนดให้ฉีดอินซูลินเข้าสู่ร่างกายวันละ 2 ครั้ง โดยสามารถฉีดได้ด้วยตนเอง ในกรณีที่ฉีดอินซูลินมากกว่า 2 ครั้งต่อวัน ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการตรวจดูแลอย่างใกล้ชิด รวมทั้งต้องเจาะเลือดด้วยตัวเองบ่อยๆ ด้วยชุดตรวจแบบปากกา

การใช้อินซูลินในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2

ในผู้ป่วยเบาหวานประเภทที่ 2 นั้น ตับอ่อนยังคงทำหน้าที่ผลิตอินซูลินได้ แต่ร่างกายกลับต่อต้านอินซูลินหรืออินซูลินที่ได้ไม่มีคุณภาพเพียงพอทำให้ไม่สามารถควบคุมน้ำตาลในเลือดได้ ในระยะแรกที่เกิดอาการสามารถรักษาโดยการให้ยาควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด แต่ในรายที่เป็นเรื้อรังอาจมีความจำเป็นที่จะต้องได้รับอินซูลินเป็นระยะๆ เนื่องจากตับอ่อนผลิตอินซูลินน้อยลงหรือกินยาลดระดับน้ำตาลในเลือดไม่เพียงพอที่จะทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดปกติได้

เป้าหมายของการรักษาโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในปัจจุบัน จึงมุ่งเน้นไปที่การลดระดับน้ำตาลในกระแสเลือดทั้งในช่วงก่อนและหลังรับประทานอาหาร เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดแดง เช่น ภาวะหัวใจขาดเลือด (เพราะหลอดเลือดหัวใจตีบ) อันเป็นสาเหตุของการตายอันดับหนึ่งในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2

การรักษาโดยการใช้ยา

ยารักษาเบาหวาน

ยาที่ใช้ในการรักษาโรคเบาหวานนั้น แบ่งออกได้เป็น 4 กลุ่มคือ

1. ยาที่มีผลในการกระตุ้นตับอ่อนให้หลั่งปริมาณอินซูลินเพิ่มมากขึ้น ตัวอย่างเช่น

- Sulfonylureas (Chlorpropamide, Acetazolamide, Tolazamide, Glyburide หรือ Glipizide) โดยทำหน้าที่ลดปริมาณ น้ำตาลในเลือด ด้วยการกระตุ้นให้ตับอ่อนผลิตอินซูลินในปริมาณมากขึ้น ซึ่งได้ผลดีกับผู้ป่วยหลายราย แต่ในขณะที่ได้รับยานี้ ผู้ป่วยจำเป็นที่จะต้องควบคุมการบริโภคอาหารให้เป็นไปตามตารางที่กำหนดเพื่อหลีกเลี่ยงน้ำตาลในเลือดต่ำ

- Nateglinide (Starlix) เป็นยาสำหรับเบาหวานชนิดใหม่ที่องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา (FAD) อนุญาตให้ใช้เป็น ยารักษาโรคเบาหวาน ซึ่งสามารถป้องกันอันตรายอันอาจเกิดจากระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ ในหมู่ผู้ป่วยชนิดที่ 2 ยาชนิดนี้ ทำหน้าที่กระตุ้นตับอ่อนให้ผลิตอินซูลินอย่างรวดเร็วและสั่งตับอ่อนหยุดผลิตได้โดยการตรวจวัดระดับความดันโลหิต (ปริมาณอินซูลินในระดับสูงจะก่อให้เกิดผลข้างเคียงเนื่องจากเซลล์ร่างกายได้รับปริมาณน้ำตาลมากเกินไป) นอกจากนี้ยา Starlix สามารถช่วยควบคุมระดับน้ำตาลหลังรับประทานอาหารได้อีกด้วย

- Meglitinide (Repaglinide) ทำงานคล้าย Sulfonylureas คือช่วยกระตุ้นให้ตับอ่อนเพิ่มปริมาณการผลิตอินซูลิน แต่มีระยะการทำงานสั้นกว่า

2. ยาที่มีผลในการยับยั้งการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตในลำไส้ เช่น

- Alpha-Glycosides inhibitors (Acarbose และ Meglitol) ช่วยชะลอกระบวนการย่อยและดูดซึมน้ำตาลและแป้งในลำไส้ ซึ่งเป็นสาเหตุของระดับน้ำตาลในเลือดต่ำหลังมื้ออาหาร โดยยาชนิดนี้จะออกฤทธิ์ต่อระบบการย่อยอาหารแทนการลดปริมาณน้ำตาลในเลือดและอาจมีผลข้างเคียงคือ เกิดแก๊สในกระเพาะมากเกินไปทำให้ท้องอืด ท้องเฟ้อได้ แต่อาการข้างเคียงนี้จะบรรเทาลงเมื่อใช้ยาไประยะหนึ่ง ในทางตรงกันข้ามอาการจะเพิ่มขึ้นหากผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีปริมาณคาร์โบไฮเดรตหรือน้ำตาล

3. ยาที่มีผลในการลดการสร้างกลูโคสในตับและเพิ่มการใช้น้ำตาลกลูโคส เช่น

- Biguanide (Metformin) เป็นยาที่ช่วยลดปริมาณการผลิตกลูโคสจากตับและช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของอินซูลินซึ่งผลิตโดยตับอ่อน การใช้ยาประเภทนี้ต้องมีการไหลเวียนของเลือดเข้าสู่ไตที่ดี ดังนั้นปัจจัยที่ต้องคำนึงหากจะใช้ยานี้คือการทำงานของหัวใจ ไตและอายุของผู้ป่วย

- Metformin เป็นยาลดการสร้างกลูโคสจากตับอีกชนิดหนึ่ง ซึ่งมีข้อดีคือ ทำให้เบื่ออาหารและลดน้ำหนักได้เล็กน้อย ส่วนข้อควรระวังของการใช้ยากลุ่มนี้ คือ อาจมีอาการท้องอืด ท้องเฟ้อ แน่นท้อง จนถึงขั้นท้องเสียตามมา ซึ่งเป็นอาการที่พบบ่อยขึ้นอยู่กับปริมาณยาที่รับประทาน

4. ยาที่ทำหน้าที่ลดภาวะการต้านอินซูลินในร่างกาย ได้แก่ ยาในกลุ่ม Thiazolidine diones

- Thiazolidinediones (Rosiglitazone และ Pioglitazone) ยาชนิดนี้ไม่มีฤทธิ์ต่อตับอ่อน แต่ทำหน้าที่เพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของอินซูลินที่ตับอ่อนผลิตออกมา ยาในกลุ่ม glitazone ที่ผลิตออกจำหน่ายรุ่นแรก คือ troglitazone พบว่ามีผลข้างเคียงต่อตับ แต่ภายหลังได้มีการพัฒนายากลุ่มนี้เป็นรุ่นที่สองออกมาคือ rosiglitazone และ pioglitazone ซึ่งยังไม่พบผลข้างเคียงต่อตับแต่อย่างใด นอกจากนี้ยังมีรายงานทางการแพทย์พบว่า ยากลุ่มนี้มีผลต่อการลดปริมาณไขมันอิสร ะและช่วยเพิ่มปริมาณ HDL ซึ่งเป็นไขมันในกลุ่มที่ไม่เป็นอันตรายต่อร่างกายได้อีกด้วย อาการข้างเคียงที่ยังคงต้องระวังของการใช้ยากลุ่มนี้ คือ การมีน้ำหนักตัวเพิ่มมากขึ้น เพราะอาจเกิดปัญหาไขมันสะสมในร่างกาย และควรระวังเป็นพิเศษสำหรับผู้ป่วยโรคหัวใจที่มีปัญหาด้านการทำงานของหัวใจ แต่โดยมากแพทย์มักไม่สั่งจ่ายยาจำพวกนี้

การรักษาโดยการออกกำลังกาย

ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการออกกำลังกาย

เมื่อออกกำลังกายจะมีการเปลี่ยนแปลงสำคัญเกิดขึ้น 3 ประการ ได้แก่

1. มีการใช้พลังงานมากขึ้น
2. มีการทำงานของปอดและหัวใจเพิ่มขึ้น
3. มีการปรับระดับฮอร์โมนหลายอย่าง

การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้จะเกิดมากน้อยขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่าง ได้แก่ ระยะเวลาของการออกกำลังกาย ความหนักเบาของการออกกำลังกาย ภาวะโภชนาการและสภาพความสมบูรณ์ของปอดและหัวใจ

การใช้พลังงาน เมื่อออกกำลังกายกล้ามเนื้อจะมีการหดตัวและคลายตัวตลอดเวลา ซึ่งต้องมีพลังงานเพียงพอจึงจะทำได้มากและดี สารต้นกำเนิดพลังงานสำคัญที่กล้ามเนื้อใช้คือน้ำตาลกลูโคส สารพลังงานอื่นที่อาจใช้ได้คือกรดไชมันอิสระและสารคีโตน กล้ามเนื้อมีพลังงานสำรองของตัวเองคือ กลัยโคเจน เมื่อเริ่มออกกำลังกายจะมีการใช้ ATP ที่สะสมไว้เป็นพลังงานทันที และกลันโคเจนที่สะสมอยู่ในกล้ามเนื้อจะถูดสลายกลายเป็นน้ำตาลเผาผลาญโดยวิธี glycolysis ได้เป็นพลังงานที่ถูกใช้โดยฉับไว แต่พลังงานสำรองมีจำกัดมาก เพียงไม่กี่นาทีก็เริ่มร่อยหรอ ถ้ากล้ามเนื้อยังต้องทำงานต่อไปจะต้องใช้พลังงานจากภายนอก นั่นคือน้ำตาลในเลือด การที่น้ำตาลในเลือดจะเข้าสู่กล้ามเนื้อได้จะต้องมีฮอร์โมนอินซูลินเป็นตัวนำพาเข้าไป ขบวนการที่เสริมให้พลังงานแก่กล้ามเนื้อต่อไปคือการเผาผลาญน้ำตาล โดย oxidative phosphorylation เมื่อน้ำตาลถูกดึงไปที่กล้ามเนื้อ ร่างกายจะพยุง ระดับน้ำตาลในเลือดไว้ให้มีเพียงพอที่จะส่งไปให้กล้ามเนื้อตามที่ต้องการ รวมทั้งให้สมอง หัวใจ และอวัยวะอื่นๆ โดยอาศัยการทำงานของตับ ตับมีพลังงานสะสมคือกลัยโคเจนเช่นกัน กลัยโคเจนที่ตับจะสลายตัว (glycogenolysis) ได้เป็นน้ำตาลกลูโคสเข้าสู่กระแสเลือดและขณะเดียวกันตับก็พยายามสร้างน้ำตาลกลูโคสขึ้นโดยการเปลี่ยนแปลงกรดไขมันอิสระ สารแลคเตต สารคีโตนและกรดอะมิโนให้เป็นน้ำตาลกลูโคส (gluconeogenesis) กรดไขมันอิสระได้จากการสลายตัวของไขมันที่สะสมอยู่ตามที่ต่างๆ ของร่างกายสารแลคเตตเป็นสิ่งเหลือจากการที่กล้ามเนื้อเผาผลาญกลูโคสให้เป็นพลังงานโดยขบวนการ glycolysis นอกจากนี้น้ำตาลในเลือดยังได้จากอาหารด้วย โดยการดูดซึมจากทางเดินอาหารภายใน 1-2 ชั่วโมงหลังการรับประทาน

การเปลี่ยนแปลงของปอดและหัวใจ การเผาผลาญน้ำตาลกลูโคสให้เป็นพลังงานนั้นต้องอาศัยออกซิเจนซึ่งนำมาสู่กล้ามเนื้อโดยเม็ดเลือดแดง ดังนั้น กระแสเลือดจึงมีความสำคัญอย่างยิ่งเพราะนำทั้งสารพลังงานคือน้ำตาลและออกซิเจนมาสู่กล้ามเนื้อ ยิ่งมีการออกแรงมากยิ่งต้องการน้ำตาลและออกซิเจนมาก หัวใจจึงต้องเพิ่มการทำงานคือ บีบตัวแรงและเร็วขึ้น (เพิ่ม stroke volume และ heart rate) เพื่อเพิ่มปริมาณในเลือดที่สูบฉีด (cardiac output) ส่วนหลอดเลือดจะคลายตัว ปอดก็เช่นกันจะต้องทำหน้าที่ฟอกเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น ดังนั้น เมื่อออกกำลังกายปอดและหัวใจจะทำงานหนักขึ้น การคลายตัวของหลอดเลือดเกิดกับหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อกลุ่มที่มีการออกกำลังกายเป็นส่วนใหญ่ จะทำให้การกระจายของเลือดเปลี่ยนไป คือเลือดจะไปยังกล้ามเนื้อที่ออกกำลังมากขึ้น อาจมากถึงร้อยละ 80 ของ cardiac output ความดันเลือดเฉลี่ยจะเพิ่มขึ้นจากการเพิ่ม systolic blood pressure ส่วน diastolic pressure คงที่หรือลดลง

การปรับระดับฮอร์โมน โดยปกติกล้ามเนื้อจะใช้กลูโคสเป็นพลังงานได้ต้องมีอินซูลิน นอกจากนี้อินซูลินยังมีความสำคัญต่อการที่ตับ จะสร้างน้ำตาลกลูโคสชดเชย กล่าวคือ การสลายตัวของกรดไขมันที่เซลล์ไขมันและการสร้างน้ำตาลที่ตับถูกควบคุมโดยระดับอินซูลิน ถ้าอินซูลินมากเกินไปการสลายตัวของไขมันจะไม่เกิดขึ้นและตับจะไม่สร้างน้ำตาล ในทางตรงกันข้าม ถ้าอินซูลินน้อยเกินไปการสลายตัวของไขมันจะมากเกินพอรวมทั้งการสร้างน้ำตาลที่ตับก็จะมากเกินพอเช่นกัน ในขณะออกกำลังกายการหลั่งอินซูลินจะลดลง ส่วนฮอร์โมนอื่นๆ หลายตัวจะถูกหลั่งเพิ่มขึ้นจากภาวะปกติเพื่อเสริมการสลายตัวของไขมันและการสร้างน้ำตาลที่ตับ ฮอร์โมนเหล่านี้ได้แก่ คอร์ติซอล โกร๊ทฮอร์โมน กลูคากอนและสารเอปิเนฟรีน การปรับระดับฮอร์โมนอาศัยการควบคุมกันเองระหว่างฮอร์โมน และการประสามงานของระบบประสาทส่วนกลาง และระบบประสาทอัตโนมัติ การเปลี่ยนแปลงของปอด หัวใจ และหลอดเลือดก็อยู่ภายใต้การควบคุมของระบบประสาทอัตโนมัติเช่นกัน

นอกจากการเปลี่ยนแปลงหลัก 3 ประการนี้แล้ว การออกกำลังกายยังทำให้มีการสูญเสียน้ำจากร่างกาย โดยเสียไปทางเหงื่อและทางลมหายใจ ขณะการออกกำลังกายหรือหลังการออกกำลังกายจึงเกิดอาการกระหายน้ำเป็นประจำ

ความหวังใหม่ในการรักษาเบาหวาน - ณัฐพร หงษ์ศรีสุข

เบาหวานเป็นโรคของระบบต่อมไร้ท่อชนิดหนึ่ง ซึ่งพบได้ในประชากรทั่วไป โดยในปี ค.ศ. 2010 คาดการณ์ว่า ประชากรโลกจะมีผู้ป่วยเบาหวานถึง 350 ล้านคน การเป็นเบาหวานเป็นเวลานาน จะส่งผลให้เกิดโรคแทรกซ้อนซึ่งเป็นอันตรายต่อร่างกาย เช่น ต้อ ภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง ซึ่งเป็น สาเหตุสำคัญให้เกิดโรคหัวใจ นอกจากนี้ ผู้ป่วยเบาหวานยังมีภูมิคุ้มกันต่ำซึ่งทำให้ติดเชื้อได้ง่าย โรคเบาหวานสามารถแบ่งเป็น 2 ประเภทได้แก่

1. เบาหวานชนิดพึ่งอินซูลิน (Insulin - dependent diabetes mellitus) เป็นโรคที่เกิด จากร่างกายสร้าง antibody ขึ้นต่อต้านและทำลายตับอ่อนของตัวเอง จนไม่สามารถสร้าง insulin ได้ สำหรับวิธีการรักษาผู้ป่วยจะได้รับการฉีด insulin เพื่อให้สามารถเผาผลาญน้ำตาลได้ตามปกติ ถ้า อาการรุนแรงจะมีการคั่งของสาร ketone ซึ่งเป็นพิษต่อระบบประสาท เกิดภาวะ ketosis ผู้ป่วยจะ หมดสติและถึงแก่ชีวิต

2. เบาหวานชนิดไม่พึ่งอินซูลิน (Non - insulin - dependent diabetes mellitus) เป็น โรคเบาหวานที่พบได้ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ ร่างกายผู้ป่วยสามารถผลิต insulin ได้แต่ไม่เพียงพอต่อ ร่างกายหรือร่างกายไม่สามารถใช้ insulin ที่ผลิตได้อย่างเต็มที่ การรักษาจะเริ่มจากการควบคุม อาหาร การใช้ยา เบาหวานชนิดกิน หรือบางครั้งอาจต้องใช้ insulin ชนิดฉีดเป็นครั้งคราว

ปัจจุบันมีการวิจัยเกี่ยวกับการปลูกถ่าย islet cell (เซลล์ที่ผลิต insulin) เพื่อรักษาผู้ป่วย เบาหวาน ชนิดพึ่ง insulin เนื่องจากระบบภูมิกันของผู้ป่วย เกิดการต่อต้านและทำลาย islet cell ซึ่งทำให้ตับอ่อนไม่สามารถผลิต Insulin

 

การปลูกถ่าย islet cell ทำได้โดยสกัด islet cell จากตับอ่อนของผู้บริจาคและฉีด islet cell เหล่านี้โดย catheter เข้าสู่ portal vein ในตับ ทั้งนี้การปลูกถ่ายในตับแทนที่จะเป็นตับอ่อน เนื่องจาก portal vein มีขนาดใหญ่กว่า pancreatic vein ซึ่งทำให้เกิดการทำลายน้อยกว่าและ ง่ายต่อการปฏิบัติมากกว่า นอกจากนี้ islet cell ที่เจริญในตับก็ยังสามารถหลั่ง insulin ได้ใกล้เคียง ระดับปกติ ผู้ป่วยจะได้รับการปลูกถ่าย 2-3 ครั้ง และพักรักษาตัวที่โรงพยาบาลเป็นเวลา 2-3 เดือน แต่ในปัจจุบันการรักษานี้ยังมีปัญหา เนื่องจาก cell ที่สกัดได้มีความเปราะบาง นอกจากนี้ immunosuppressive drug เพื่อป้องกันการ reject ของร่างกายต่อ cell ที่ปลูกถ่ายยังไม่มี ประสิทธิภาพมากพอ และยาเหล่านี้ยังมีผลข้างเคียงที่รุนแรง โดยทำให้เกิดแผลในปาก ระดับไขมัน ในเลือดเพิ่มขึ้น เป็นพิษ ต่อไต เพิ่มความเสี่ยงต่อของการติดเชื้อและเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็น เนื้องอก เช่น lymphomas ดังนั้นจึงต้องมีการพัฒนา immunosuppressive drug ต่อไป นอกจากระบบภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยจะต่อต้าน islet cell ที่ปลูกถ่ายแล้วยังชักนำให้เกิด insulin resistance ทำให้ไม่สามารถใช้ insulin ที่ผลิตขึ้นได้เต็มที่ ดังนั้นผู้ป่วยเพียง 10 % ที่ได้รับการ ปลูกถ่าย islet cell ไม่จำเป็นต้องฉีด insulin หลังการปลูกถ่ายเป็นเวลามากกว่า 1 ปี

เนื่องจากการรักษาผู้ป่วยให้ได้ผลนั้นจะต้องใช้ตับอ่อนจากผู้บริจาค 2-4 ตับอ่อนต่อ ผู้ป่วย 1 คนดังนั้นการรักษาด้วยการปลูกถ่าย islet cell จึงจำกัดเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงและ ไม่สามารถควบคุมโรคได้ นอกจากนี้ได้มีการวิจัยการสร้าง islet cell จากแหล่งต่างๆ เพื่อทดแทน การสกัด islet cell จากตับอ่อนของผู้บริจาค โดยแต่ละแหล่งมีข้อดีข้อเสีย แตกต่างกันดังนี้

- Xenogenic islet cell (islet cell ที่ได้จากสิ่งมีชีวิตชนิดอื่น)

islet cell ที่ได้จากหมูที่ได้รับการถ่ายทอดทอดพันธุกรรมของมนุษย์เป็น xenogenic islet cell ที่ได้รับความสนใจอย่างมาก เนื่องจากมี xenoantigen ซึ่งทำให้เกิดการต่อต้านของ ร่างกายน้อย แต่ข้อเสียที่สำคัญของ islet cell นี้ก็คือสามารถทำให้เกิดการติดเชื้อข้ามสายพันธุ์ได้ ซึ่งมีการรายงานว่า retrovirus จาก porcine cell สามารถติดเชื้อในเม็ดเลือดขาวของมนุษย์ได้ แต่อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยชาว สวีเดนที่ได้รับการปลูกถ่าย porcine islet cell ไม่มีรายงานการติดเชื้อ แต่จากการศึกษาในหนูทดลองที่ได้รับการถ่ายทอดพันธุกรรมและเป็นเบาหวาน ที่ได้รับการปลูกถ่าย porcine islet cell พบว่า มีการติดเชื้อ retrovirus ในเนื้อเยื่อ จำนวนมาก

 

- Expansion and transdifferentiation of pancreatic duct cells

ในระหว่างที่การพัฒนา pancreatic stem cell ได้ผลไม่แน่นอน พบว่าการวิจัยเกี่ยวกับ การนำ pancreatic epithelial cell ซึ่งแยกมาจากหนู (adult non-obese diabetic mice) สามารถเจริญใน ระยะยาวเมื่อทำการเพาะเลี้ยงในห้องทดลอง และยังสามารถชักนำให้ทำหน้าที่ เหมือน islet of langerhans ซึ่ง islet cell นี้มีความสามารถในการลดความเข้มข้นของ glucose ในเลือดให้ใกล้เคียงระดับปกติ เมื่อทำการปลูกถ่ายในหนูที่เป็นเบาหวาน หนูเหล่านั้นจะมีปริมาณ น้ำตาลในเลือดในระดับปกติตลอดการศึกษาเป็นเวลา 3 เดือน สำหรับ pancreatic duct cell ของ มนุษย์จากการวิจัยพบว่าสามารถ เจริญและชักนำให้เกิดการ differentiate ได้จากการศึกษาทาง in vitroแต่ความสามารถของ cell เหล่านี้ในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดทาง in vivo ยังไม่ สามารถพิสูจน์ได้ซึ่งกำลังอยู่ในระหว่างการวิจัยต่อไป

 

- Embryonic stem cells

Stem cell เป็นเซลล์ทาง ชีววิทยาที่ได้รับความสนใจและมีการวิจัยเกี่ยวกับ stem cell เป็นจำนวนมากในระยะ 10 ปีที่ผ่านมา ร่างกายของมนุษย์ประกอบด้วยเซลล์ที่มีหน้าที่และลักษณะ แตกต่างกัน มากกว่า 200 ชนิดซึ่งเซลล์เหล่านี้พัฒนามาจากเซลล์ไข่ที่ได้รับการผสมแล้ว หลังจาก ผสมเซลล์ไข่เหล่านี้ จะแบ่งตัวเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วเป็นตัวอ่อน (embryo) ซึ่งตัวอ่อนในระยะ blastula จะประกอบด้วยกลุ่มของ stem cell ซึ่งมีความสามารถในการพัฒนาเรียกว่า "inner cell mass" ซึ่งจะใช้ในการ cloning embryonic stem cell ซึ่ง embryonic stem cell นี้จะถูกชักนำ ให้เปลี่ยนแปลงเป็นเซลล์ที่มีหน้าที่ต่างๆ เช่น เซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ และ เซลล์ประสาท

- Therapeutic cloning

การ cloning ของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม ทำได้โดยการถ่ายนิวเคลียสจากเซลล์ร่างกาย (somatic cell) เข้าไปในเซลล์ไข่ (oocyte) ซึ่งผ่านการนำนิวเคลียสออกจากเซลล์แล้ว oocyte ที่ได้รับการถ่ายทอดนิวเคลียสจะแสดงพันธุกรรมของผู้บริจาค โดยเทคนิคนี้ได้ใช้กับการ clone แกะ dolly และจะพัฒนาเป็น embryo และ blastocyte ซึ่ง inner cell mass จะพัฒนาเป็น embryonic stem cell ที่แสดง พันธุกรรมของเซลล์ที่ได้ถ่ายนิวเคลียสเข้าไป

embryonic stem cell สามารถแสดง พันธุกรรมของผู้ป่วย ซึ่งทำให้หลีกเลี่ยงการต่อต้าน ทาง ระบบภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยต่อเนื้อเยื่อปลูกถ่ายที่ได้จาก แหล่งอื่น ซึ่งนั่นคือข้อดีของการใช้เทคนิค cloning

การวิจัยในการปลูกถ่าย stem cell และ islet cell มีการพัฒนาอย่างรวดเร็ว คาดว่าใน อีก 5 ปีข้างหน้ามีความเป็นไปได้ที่จะพัฒนาเซลล์ในทาง in vitro ได้สำเร็จเพื่อแก้ปัญหาการปลูก ถ่าย islet cell จากผู้บริจาคซึ่งมีอายุการใช้งานสั้น ทำให้การรักษาผู้ป่วยเบาหวานด้วยวิธีนี้จะ สามารถใช้ได้อย่าง ทั่วถึงไม่เพียงเพื่อผู้ป่วยเฉพาะรายเท่านั้น แต่ยังเพื่อลดอันตรายที่จะเกิดกับผู้ป่วย และสังคมที่จะต้องเสียประชากรที่มีคุณภาพด้วยภัยจากเบาหวาน

เอกสารอ้างอิง

1. http://www.mayoclinic/inovoke. cfm? id=DA00046

2. http://www.thelacet.com/journal/ vol358/isss1/full/
lian.358.s.1.supplement2001.18672.1

3. http://www.sciencemag.org/cgi/ content/full/289/5486/1886

4. http://www.sciencemag.org/cgi/ content/full/283/5407/1468#F1